A. LATAR BELAKANG
Penyumbatan koroner atau serangan jantung dan infark miokardium mempunyai arti yang sama namun istilah yang disukai adalah infark miokardium, di Amerika serikat terjadi jutaan serangan penyakit ini partahun. Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.
Infark miocard akut adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.
Gejala yang sering muncul pada penderita infark miokardium biasanya Nyeri dada yang tiba – tiba dan berlangsung terus menerus, nyeri akan terasa semakin berat sampai tidak tertahankan, rasa nyeri yang tajam dan berat, biasa menyebar kebahu dan lengan dan biasanya lengan kiri. Dan menetap selama berjam - jam sampai beberapa hari dan tidak akan hilang dengan istirahat maupun nitrogliserin, nyeri biasanya sering diserai napas pendek, pucat, berkeringat dingin, pusing kepala,mual dan muntah - muntah
Banyak penelitian menunjukkan pasien dengan infark miokardium biasanya pria, diatas 40 tahun dan mengalami aterosklerosis pada pembuluh koronernya, sering disertai hipertensi aterial, serangan bisa terjadi juga pada pria atau wanita muda diawali 30 an atau bahkan 20-an, wanita yang memakai kontrasepsi, pil, dan merokok mempunyai resiko sangat tinggi, namun secara keseluruhan,angka kejadian infark miokardium pada pria lebih tinggi di banding dengan wanita pada semua usia. Meskipun pasien biasanya pria dan berusia 40 tahun, namun semua umur yang mengalami gejala dan tanda-tanda yang sudah disebutkan diatas perlu segera ditangani.
B. TUJUAN
Tujuan Umum :
Mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan pada klien dengan penyakit Akut Miokard Infark
Tujuan Khusus :
1. Mengetahui Definisi penyakit Akut Miokard Infark.
2. Mengetahui Etiologi penyakit Akut Miokard Infark
3. Mengetahui Patofisiologi penyakit Akut Miokard Infark.
4. Mengetahui Manifestasi klinik penyakit Akut Miokard Infark.
5. Mengetahui Pemeriksaan penunjang penyakit Akut Miokard Infark .
6. Dapat melakukan Asuhan Keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi pada penyakit Akut Miokard Infark.
A. PENGERTIAN
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang.
(Brunner & Sudarth, 2002)
Infark miocard akut adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Suyono, 1999)
B. ETIOLOGI (kasuari, 2002)
1. faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
1. Faktor pembuluh darah :
a) Aterosklerosis.
b) Spasme
c) Arteritis
2. Faktor sirkulasi :
a) Hipotensi
b) Stenosos aurta
c) insufisiensi
3. Faktor darah :
a) Anemia
b) Hipoksemia
c) polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat :
1. Aktifitas berlebihan
2. Emosi
3. Makan terlalu banyak
4. hypertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1. Kerusakan miocard
2. Hypertropimiocard
3. Hypertensi diastolic
2. Faktor predisposisi :
a. faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
1. usia lebih dari 40 tahun
2. jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause
3. hereditas
4. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Faktor resiko yang dapat diubah :
1. Mayor :
a) hiperlipidemia
b) hipertensi
c) Merokok
d) Diabetes
e) Obesitas
f) Diet tinggi lemak jenuh, kalori
2. Minor:
a) Inaktifitas fisik
b) Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
c) Stress psikologis berlebihan.
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah :
1. Nyeri :
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).
2. Laborat
Pemeriksaan Enzim jantung :
a. CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.
b. LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal
c. AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari
3. EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.
Skor nyeri menurut White :
0 = tidak mengalami nyeri
1 = nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas
2 = nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktifitas, mislnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya.
D. PATOFISIOLOGI
Umumnya infak miokart akut didasari oleh adanya arterisklerosis pembuluh darah koroner. Nekrosis miokart akut hampir slalu terjadi akibat penyumbatan total arteria koronaria oleh thrombus yang bentuk pada plaque aterosklerosis yang tidak stabil, juga sering ruptur. Kerusakan miokard dari endokardium sampai epikardium, menjadi komplet dan irefersibel dalam 3- 4 jam. Meskipun nekrosis miokard sudah komplit, proses remodeling miokard yang mengalami injuri terus berlanjut sampai beberapa minggu karena daerah infak meluas dan daerah non infak mengalami dilatasi
Setelah terjadi infark miokard akut, daerah miokard setempat akan memperlihatkan penonjolan sistolik dengan akibat penurunan isi sekuncup ( strok volume ) dan peningkatan mekanisme akhir sistilik dan akhir diastolik ventikrel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan intersisium paru. Pemburukan hemodinamik ini tidak saja disebabkan karena daerah infark, tetrapi juga daerah iskemik disekitarnya. Miokard relatif masih baik akan mengadakan kompensasi, khususnya dengan bantuan energik untuk mempertahankan curah jantung, tatapi dengan kaibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Kompensasiini juga tidak akan memadai bila daerah yang berangkutan mengalami iskemik ataujuga fibrotik. Bila infark kecil dan miokard yang harus kompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal sebaikny abila infark dan miokard yang harus kompensasi sudah buruk akibat siskemik atau infark tekanan akhir diastolik, fentrikel kiri akan naik dan gagal jantung terjadi. Terjadinya penyakit mekanis akan rubtur seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan anirisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik
Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada menit – menit atau jam – jam pertama setelah serangan. Hal inidisebabkan oleh perubahan – perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kkepekaaan terhadap rangsangan. Sistim saraf otonom juga berperan basar terhadap terjadinya aritmia. Pada pasien IMA inferior umumnya mengalami peningkatan tonus parasimpatis dengan akibat kecenderuangan bradi aritmia meningkat, sedangkan peningkatan tonus simpatis pada IMA inferior akan mempertinggi kecenderungan fibrilasi ventrikel dan perluasan infark
E. KOMPLIKASI
1. Aritmia ; ekstra sistol, bradikardia, AV block, takikardia, dan fibrilasi ventrikel
2. Gagal jantung dan edema paru
3. Shock
4. Ruptur miokard
5. Henti Jantung Nafas ( Cardio Pulmonary Arrest )
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis
2. Enzim Jantung.
CPKMB, LDH, AST
3. Elektrolit.
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, missal hipokalemi, hiperkalemi
4. Sel darah putih
Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi
5. Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.
6. Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis
7. GDA
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
8. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
9. Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.
10. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
11. Pemeriksaan pencitraan nuklir
a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal lokasi atau luasnya IMA
b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik
12. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)
13. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.
14. Digital subtraksion angiografi (PSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan
15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
16. Tes stress olah raga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.
B. PENATALAKSANAAN
1. Rawat ICCU, puasa 8 jam
2. Tirah baring, posisi semi fowler.
3. Monitor EKG
4. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit
5. Oksigen 2 – 4 lt/menit
6. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg
7. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg
8. Bowel care : laksadin
9. Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus
10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna
11. Psikoterapi untuk mengurangi cemas
12. Pengobatan trombolitik sebagai usaha reperfusi harus sudah dimulai dlam waktu 30 menit sejak pasien mulai diperiksa. Pengobatan trombolitik memberi hasil yang baik bila diberikan dalam jangka waktu 6 jam pertama setelah serangan
13. obat anti platelet adalah aspirin 160 mg – 32 mg di mulai hari pertama sekurang- kurangnya selama 30 hari, untuk mengurangi perluasan infark. Obat lain untuk mengurangi luas infark adalah nitrat intravena atau per oral.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airways
- Sumbatan atau penumpukan secret
- Wheezing atau krekles
2. Breathing
- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
- Ronchi, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
- Nadi lemah , tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat / menurun
- Edema
- Gelisah
- Akral dingin
- Kulit pucat, sianosis
- Output urine menurun
D. PENGKAJIAN SEKUNDER.
1. Aktifitas
Gejala :
- Kelemahan
- Kelelahan
- Tidak dapat tidur
- Pola hidup menetap
- Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
- Takikardi
- Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus.
Tanda :
- Tekanan darah
Dapat normal / naik / turun
Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
- Nadi
Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
- Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
- Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
- Friksi ; dicurigai Perikarditis
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
- Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
- Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan
6. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
- Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
- Lokasi :
Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
- Kualitas :
“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat
- Intensitas :
Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
- Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia
9. Pernafasan:
Gejala :
- dispnea tanpa atau dengan kerja
- dispnea nocturnal
- batuk dengan atau tanpa produksi sputum
- riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
- peningkatan frekuensi pernafasan
- nafas sesak / kuat
- pucat, sianosis
- bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
10. Interkasi social
Gejala :
- Stress
- Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS
Tanda :
- Kesulitan istirahat dengan tenang
- Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
- Menarik diri
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan :
Ønyeri dada dengan / tanpa penyebaran
Øwajah meringis
Øgelisah
Ødelirium
Øperubahan nadi, tekanan darah.
Tujuan :
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS
Kriteria Hasil:
ØNyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1
Øekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang
Øtidak gelisah
Ønadi 60-100 x / menit,
ØTD 120/ 80 mmHg
Intervensi :
ØObservasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
ØAnjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.
ØBantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
ØPertahankan Olsigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/ menit )
ØMonitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap dua jam.
ØKolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
Tujuan :
Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
ØTidak ada edema
ØTidak ada disritmia
ØHaluaran urin normal
ØTTV dalam batas normal
Intervensi :
ØPertahankan tirah baring selama fase akut
ØKaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP, TD
ØMonitor haluaran urin
ØKaji dan pantau TTV tiap jam
ØKaji dan pantau EKG tiap hari
ØBerikan oksigen sesuai kebutuhan
ØAuskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi
ØPertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis
ØBerikan makanan sesuai diitnya
ØHindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan )
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria ditandai dengan :
ØDaerah perifer dingin
ØEKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu
ØRR lebih dari 24 x/ menit
ØKapiler refill Lebih dari 3 detik
ØNyeri dada
ØGambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru ( tidak selalu )
ØHR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg
ØNadi lebih dari 100 x/ menit
ØTerjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan di RS.
Kriteria Hasil:
ØDaerah perifer hangat
Øtak sianosis
Øgambaran EKG tak menunjukan perluasan infark
ØRR 16-24 x/ menit
Øtak terdapat clubbing finger
Økapiler refill 3-5 detik
Ønadi 60-100x / menit
ØTD 120/80 mmHg
Intervensi :
ØMonitor Frekuensi dan irama jantung
ØObservasi perubahan status mental
ØObservasi warna dan suhu kulit / membran mukosa
ØUkur haluaran urin dan catat berat jenisnya
ØKolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi
ØPantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG, elektrolit , GDA( Pa O2, Pa CO2 dan saturasi O2 ). Dan Pemberian oksigen
4. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
Øtekanan darah dalam batas normal
Øtak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen
Øparu bersih
Øberat badan ideal ( BB idealTB –100 ± 10 %)
Intervensi :
ØUkur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
ØObservasi adanya oedema dependen
ØTimbang BB tiap hari
ØPertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
ØKolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuetik.
5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) ditandai dengan :
ØDispnea berat
ØGelisah
ØSianosis
Øperubahan GDA
Øhipoksemia
Tujuan :
Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawtan selama di RS.
Kriteria hasil :
ØTidak sesak nafas
Øtidak gelisah
ØGDA dalam batas Normal ( pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )
Intervensi :
ØCatat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan
ØAuskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki dll.
ØLakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.
ØTinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
ØKaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
Øklien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien
Øfrekuensi jantung 60-100 x/ menit
ØTD 120-80 mmHg
Intervensi :
ØCatat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas
ØTingkatkan istirahat ( di tempat tidur )
ØBatasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.
ØJelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam setelah mkan.
ØKaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.
7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
Tujuan :
cemas hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
ØKlien tampak rileks
ØKlien dapat beristirahat
ØTTV dalam batas normal
Intervensi :
ØKaji tanda dan respon verbal serta non verbal terhadap ansietas
ØCiptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
ØAjarkan tehnik relaksasi
ØMinimalkan rangsang yang membuat stress
ØDiskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan
ØBerikan sentuhan pada klien dan ajak kllien berbincang-bincang dengan suasana tenang
ØBerikan support mental
ØKolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan selama di RS
Kriteria Hasil :
ØMenyatakan pemahaman tentang penyakit jantung , rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan
Ø Menyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian cepat.
Intervensi :
ØBerikan informasi dalam bentuk belajar yang berfariasi, contoh buku, program audio/ visual, Tanya jawab dll.
ØBeri penjelasan factor resiko, diet ( Rendah lemak dan rendah garam ) dan aktifitas yang berlebihan,
ØPeringatan untuk menghindari paktifitas manuver valsava
ØLatih pasien sehubungan dengan aktifitas yang bertahap contoh : jalan, kerja, rekreasi aktifitas seksual.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
SISTEM KARDIOVASKULER
PADA TN. M DI RUANG IGD RS Dr. KARIADI SEMARANG
A. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Register : 226427
Diagnosa Medis : AMI
Tanggal Masuk : 24 Juli 2007 jam 14.30
B. Keluhan Utama : Nyeri dada kiri
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kemarin sore tanggal 23 Juli 2007 dada kirinya terasa nyeri lalu menjalar ke lengan kiri sehingga tangan kiri terasa kram, nyeri semakin parah kalau dibuat untuk aktivitas. Tanggal 24 Juli 2007 jam 11.00 nyeri semakin parah hingga pasien merasa lemah, lalu keluarga membawa pasien periksa ke dokter dan disarankan dibawa ke rumah sakit untuk dirawat inap. Tanggal 24 Juli 2007 jam 14.30 pasien masuk di ruang IGD RS Dr. Kariadi dan didiagnosa AMI.
D. Pengkajian
1. Airways
- Tidak ada keluhan batuk, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.
2. Breathing
- Tidak ada keluhan sesak, RR = 32 x / menit.
- Tidak ada penggunaan alat bantu pernapasan.
3. Circulation
- N = 96 x / menit.
- TD = 150 / 90 mmHg.
- Ekstremitas dingin, sering mengeluarkan keringat dingin.
- Kulit pucat.
4. Disability
- KU : kesakitan, kesadaran compormentis, reaksi terhadap cahaya positif,
Pengkajian fokus
Nyeri : Pasien mengeluh nyeri dada, seperti diremas-remas, ditusuk-tusuk dan terasa ditindih benda berat sekali. Skala nyeri 8.
Pemeriksaan fisik secara fokus
- KU : kesakitan
- Kesadaran : CM
- TTV
- TD : 150 / 90 mmHg
- N : 96 x / menit
- RR : 32 x / menit
- S : 36 0C
E. Pengkajian Fokus
| No. | Tanggal | Data DS dan DO | TTD |
| 1 | 24-07-07 | DS : – Klien mengeluh nyeri dada seperti diremas-remas, ditusuk-tusuk - Klien mengeluh dadanya terasa berat seperti ditindih benda berat. - Klien mengatakan khawatir, merasa takut untuk beraktivitas sedikitpun. - Klien merasa cemas, takut akan terjadi sesuatu pada dirinya. DO : – Skala nyeri = 8 - Wajah tampak meringis kesakitan. - Klien tampak memegangi dada kirinya. - RR = 32 x / menit - N = 96 x / menit - TD = 150 / 90 mmHg - Ekstremitas dingin, keluar keringat dingin, kulit pucat. - Klien tampak cemas dan ketakutan. | |
F. Analisa Data
| No. | Tanggal | Data | Problem | Etiologi | TTD |
| 1. 2. 3. 4. | 24-07-2007 | DS : – Klien mengeluh nyeri dada kirinya seperti ditusuk-tusuk dan diremas-remas. - Klien juga mengeluh dadanya terasa berat seperti ditindih benda berat. DO : – Skala nyeri = 8 - Klien tampak meringis kesakitan. - Klien tampak memegangi dada kirinya. - TD = 150/90 mmHg, N = 96x/mnt, RR = 32x/mnt. DS : – Klien mengatakan kuatir, merasa takut untuk beraktivitas sedikitpun. - Klien mengatakan merasa lemah, jika beraktivitas nafasnya terasa cepat sekali. DO : – Klien tampak lemah. - Klien tampak berbaring di atas tempat tidur sambil mengatur nafasnya. DS : – Klien merasa cemas dan ketakutan akan penyakitnya. DO : – Klien tampak cemas. - Klien tampak bingung dan ketakutan. DS : – Klien mengeluh nafasnya cepat, seperti habis berlari-lari (ngos-ngosan). DO : TD = 150/90 mmHg N = 96x/mnt, regular, kuat Ekstremitas dingin Kulit pucat. | Nyeri dada Intoleransi aktivitas Kecemasan Resiko penurunan COP | Iskemik jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner. Ketidak seimbangan suplai O2 dengan kebutuhan tubuh. Ancaman kematian atau perubahan kesehatan. Peningkatan tahanan vaskuler sistemik. | |
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri dada berhubungan dengan iskemik jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan tubuh.
3. Kecemasan berhubungan dengan ancaman kematian / perubahan kesehatan.
4. Resiko penurunan COP berhubungan dengan peningkatan tahanan vaskuler sistemik.
H. Rencana Keperawatan
| No | Dx. Keperawatan | Tujuan dan Kriteria Hasil | Intervensi | TTD |
| 1. 2. 3. 4. | Nyeri dada berhubungan dengan iskemik jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan tubuh. Kecemasan berhubungan dengan ancaman kematian / perubahan kesehatan. Resiko penurunan COP berhubungan dengan peningkatan tahanan vaskuler sistemik. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit nyeri dada klien berkurang dengan KH : - Skala nyeri 1 – 5 - Klien mengatakan nyeri berkurang - Klien tenang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam toleransi aktivitas pasien meningkat dengan KH : - Frekuensi jantung dan TD dalam batas normal - Kulit hangat, merah muda. - Frekuensi pernafasan normal. - Melaporkan tidak angina / terkontrol dalam rentang waktu selama th/. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cemas berkurang dengan KH : - Cemas berkurang. - Pasien tampak tenang. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam penurunan COP tidak terjadi dengan KH : - TD, RR dan N batas normal. - Tidak ada keluhan sesak. | - Monitor KU dan TTV. - Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas, durasi). - Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam dan perlahan). - Kolaborasi pemberian oksigen dan th/ obat. - Monitor KU dan TTV. - Monitor frekuensi irama jantung. - Meningkatkan istirahat dan batasi aktivitas, jelaskan peningkatan aktivitas bertahap. - Menganjurkan pasien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal (mengejan dll). - Kaji tingkat kesemasan pasien - Anjurkan keluarga terdekat untuk memberikan support - Jelaskan pada pasien tentang kondisi dan situasi saat ini. - Pantau TD, RR, dan nadi - Auskultasi adanya murmur. - Auskultasi bunyi nafas. - Kolaborasi O2 sesuai kebutuhan. - Lakukan ECG. | |
I. Implementasi dan Evaluasi
| No Dx | Tanggal | Implementasi | Respon | Evaluasi | TTD |
| 1. 2. 3. | 24-07-2007 24-07-2007 24-07-2007 | - Monitor KU dan TTV. - Memantau nyeri. - Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam dan perlahan). - Memberikan O2. - Melakukan pemasangan infuse dan pemberian obat anti nyeri. - Menjelaskan pada klien untuk meningkatkan istirahat, membatasi aktivitas dan peningkatan aktivitas secara bertahap. - Menganjurkan pasien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal (mengejan). Mengkaji tingkat kecemasan. | S : Klien mengeluh kesakitan terutama dada kiri. O : KU = kesakitan, CM N = 96 x/mnt RR = 32 x/mnt TD = 150/90 mmHg S : Klien mengeluh nyeri dada terasa seperti ditusuk-tusuk, diremas-remas dan seperti ditindih benda berat. O : Skala nyeri 8 Nyeri dada kiri S : - O : Klien tampak menarik nafas dalam secara perlahan. S : - O : O2 3 liter, canul S : - O : Infus 20 Hs/mnt S : Klien mengatakan kalau banyak bergerak dadanya semakin terasa nyeri. O : Klien tampak berhati-hati dalam bergerak. S : Klien mengatakan tidak akan melakukan mengejan dulu. O : Pasien tampak sering nafas dalam secara perlahan. S : Pasien mengatakan takut terjadi sesuatu yang tidak diinginkan. O : Pasien tampak tegang, cemas dan bingung. | S : Klien mengatakan masih nyeri tapi sudah berkurang dengan adanya O2. O : Klien tampak tenang skala nyeri A : Masalah belum teratasi penuh. P : Pasien dipindahkan ke ruang Hasan untuk dilanjutkan th/ yang diberikan. | |
DAFTAR PUSTAKA
1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001
4. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001
10. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000
11. Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002
0 komentar:
Posting Komentar