0 Fraktur

D.    Fokus Pengkajian

Fokus pengkajian pada klien dengan fraktur menurut Doenges, et. al (2000: 761) adalah sebagai berikut:

1.      Aktivitas istirahat.

Tanda    : Keterbatasan atau fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder dan pembengkakan jaringan, nyeri).

2.      Sirkulasi.

Tanda    : Hipertensi atau tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat. Pucat pada bagian yang terkena pembengkakan jariangan atau massa hematoma pada sisi cedera.

3.      Neurosensori.

Gejala    : Hilang gerakan atau sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parestesis).

Tanda    : Deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi. Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri ansietas atau trauma lain).

4.      Nyeri / kenyamanan.

Gejala    : Nyeri hebat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan atau kerusakan tulang, dapat berkurang pada immobilisasi). Tak ada nyeri akibat kerusakan saraf. Spasme atau kram otot (setelah imobilisasi).

5.      Keamanan.

Tanda    : Laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba).

6.      Penyuluhan dan pembelajaran.

Gejala    : Lingkungan cedera.

Fokus pengkajian pada klien yang mengalami amputasi menurut Doenges, et. al (2000: 786) adalah sebagai berikut:

1.      Aktivitas / istirahat.

Gejala    : Keterbatasan aktual atau antisipasi yang dimungkinkan oleh kondisi / amputasi.

2.      Integritas ego.

Gejala    : Masalah tentang antisipasi pola hidup, situasi finansial, reaksi orang lain. Perasaan putus asa, tidak berdaya.

Tanda    : Ansietas, ketakutan, peka, marah, menarik diri, keceriaan semu.

3.      Seksualitas.

Gejala    : Masalah tentang keintiman hubungan.

4.      Interaksi sosial.

Gejala    : Masalah sehubungan dengan penyakit atau kondisi. Masalah tentang peran fungsi, reaksi orang lain.

5.      Penyuluhan / pembelajaran.

Memerlukan bantuan dalam perawatan luka atau bahan, adapatasi terhadap alat bantu ambulatori, transportasi, pemeliharaan rumah, kemungkinan aktivitas perawatan diri dan latihan kejuruan.

E.     Fokus Intervensi

Menurut Doenges, et. al (2000: 763-774) fokus intervensi pada klien fraktur adalah sebagai berikut:

1.      Nyeri berhubungan dengan gerakan fragmen, edema dan cedera pada jaringan lunak.

Hasil yang dih arapkan:

a.         Menyatakan nyeri hilang.

b.         Menunjukkan tindakan santai: mampu berpartisipasi dalam aktivitas / tidur / istirahat dengan ketat.

c.         Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individu.

Intervensi:

a.         Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring , gips, pembebat, traksi.

Rasional   : Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang / tegangan jaringan cedera.

b.         Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena fraktur.

Rasional   : Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema dan nyeri.

c.         Hindari penggunaan sprei atau bantal plastik di bawah ekstremitas yang di gips.

Rasional   : Dapat meningkatkan ketidaknyamanan karena peningkatan produksi panas dalam gips yang kering.

d.        Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karakteristik, termasuk intensitas (skala 0-10). Perhatikan petunjuk nyeri non verbal.

Rasional   : Mempengaruhi pilihan dan pengawasan keefektifan intervensi.

e.         Berikan alternatif tindakan kenyamanan, contoh pijatan punggung, perubahan posisi.

Rasional   : Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area tekanan dan kelelahan otot.

f.          Dorong pasien menggunakan teknik manajemen stress, contoh relaksasi progresif atau latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi.

Rasional   : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri.

g.         Selidiki adanya keluhan nyeri yang tak biasa / tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif atau buruk tidak hilang dengan analgetik.

Rasional   : Dapat menandakan terjadinya komplikasi seperti infeksi, iskemia jaringan atau sindrom kompartemen.

h.         Lakukan kompres dingin (es) pada 24-48 jam pertama dan sesuai keperluan.

Rasional   : Menurunkan edema atau pembentukan hematoma dan menurunkan nyeri.

i.           Berikan analgetik sesuai indikasi.

Rasional   : Diberikan untuk menurunkan nyeri dan spasme otot.

2.      Risiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan kehilangan integritas tulang.

Hasil yang diharapkan:

a.         Mempertahankan stabilisasi dari posisi fraktur.

b.         Menunjukkan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas pada sisi fraktur.

c.         Menunjukkan pembentukan kalus / mulai penyatuan fraktur dengan tepat.

Intervensi:

a.         Pertahankan tirah baring / ekstremitas sesuai indikasi. Berikan sokongan sendi diatas dan dibawah fraktur bila bergerak / membalik.

Rasional   : Meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi / penyembuhan.

b.         Letakkan papan dibawah tempat tidur atau tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedik.

Rasional   : Tempat tidur lembut atau lentur dapat membuat deformasi gips yang masih basah, mematahkan gips yang sudah kering atau mempengaruhi penarikan traksi.

c.         Sokong fraktur dengan bantal / gulungan selimut. Pertahankan posisi netral pada bagian yang sakit dengan bantal pasir, pembebat, papan kaki.

Rasional   : Mencegah gerakan yang tak perlu dan perubahan posisi. Posisi yang tepat dari bantal juga dapat mencegah tekanan deformitas yang di gips kering.

d.        Evaluasi pembebat ekstremitas terhadap resolusi edema.

Rasional   : Seiring dengan berkurangnya edema, penilaian kembali pembebat atau penggunaan gips plester mungkin diperlukan untuk mempertahankan kesejajaran fraktur.

3.      Risiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah.

Hasil yang diharapkan:

Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi, kulit hangat atau kering, sensasi normal, sensori biasa, tanda vital stabil, dan haluaran urin adekuat untuk situasi individu.

Intervensi:

a.         Lepaskan perhiasan dari ekstremitas yang sakit.

Rasional   : Dapat membendung sirkulasi bila terjadi edema.

b.         Evaluasi adanya (kualitas) nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi.

Rasional   : Penurunan atau tak adanya nadi dapat menggambarkan cedera vaskuler.

c.         Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur.

Rasional   : Kembalinya warna kulit harus cepat (3-5 detik). Warna kulit putih, menunjukkan gangguan arterial, sianosis diduga adanya gangguan vena.

d.        Lakukan pengkajian neuromuskuler. Perhatikan perubahan fungsi motor atau sensasi. Minta pasien untuk melokalisasi nyeri.

Rasional   : Gangguan perasaan kebas, kesemutan, peningkatan atau penyebaran nyeri bila sirkulasi pada saraf tidak adekuat atau saraf rusak.

e.         Tes sensasi saraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari dan jari kedua dan kaji kemampuan dorsofleksi ibu jari bila di indikasikan.

Rasional   : Panjang dan posisi saraf perineal meningkatkan risiko cedera pada fraktur kaki, edema / sindrom kompartemen, malposisi alat traksi.

f.          Kaji jaringan disekitar akhir gips, selidiki keluhan rasa terbakar di bawah gips.

Rasional   : Faktor ini disebabkan atau mengindikasikan jaringan iskemia, menimbulkan kerusakan / nekrosis.

g.         Pertahankan peninggian ekstremitas yang cedera kecuali dikontraindikasikan.

Rasional   : Meningkatkan drainase vena / menurunkan edema.

h.         Kaji keseluruhan panjang ekstremitas untuk pembengkakan / pembentukan edema.

Rasional   : Peningkatan lingkar ekstremitas yang cedera menandakan edema jaringan tetapi dapat juga perdarahan.

i.           Selidiki tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba (contoh penurunan suhu kulit dan peningkatan nyeri).

Rasional   : Dislokasi fraktur sendi (terutama lutut) dapat menyebabkan kerusakan arteri yang berdekatan dan berakibat hilangnya aliran darah ke distal.

j.           Awasi tanda vital. Perhatikan tanda pucat / sianosis umum, kulit dingin, perubahan mental.

Rasional   : Ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan.

k.         Awasi hemoglobin / hematokrit, pemeriksaan faktor koagulasi darah (contoh protrombin).

Rasional   : Membantu dalam kalkulasi kehilangan darah dan membutuhkan keektifan terapi penggantian.

4.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuro muskuler.

Hasil yang diharapkan:

a.         Meningkatkan / mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin.

b.         Mempertahankan posisi fungsional.

c.         Meningkatkan kekuatan / fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh.

d.        Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktifitas.

Intervensi:

a.         Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh pengobatan (terapi restriktif) dan perhatikan persepsi klien terhadap imobilisasi.

Rasional   : Pasien mungkin dibatasi oleh persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual, memerlukan informasi / intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.

b.         Dorong partisipasi dalam akatifitas terapeutik / rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan seperti koran, TV, radio, barang pribadi, kalender dll.

Rasional   : Memberi kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri dan membantu menurunkan isolasi sosial.

c.         Instruksikan pasien untuk / bantu dalam rentang gerak pasien, pasif untuk ekstremitas yang sakit dan aktif untuk ekstremitas yang sehat.

Rasional   : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur / atrofi dan resorbsi kalsium karena tak digunakan.

d.        Dorong penggunaan latihan isometrik mulai dari tungkai yang tidak sakit.

Rasional   : Kontraksi otot isometrik tanpa menekuk sendi atau menggerakkan tungkai dan membantu mempertahankan kekuatan dan massa otot.

e.         Dorong / bantu perawatan diri / kebersihan.

Rasional   : Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung.

f.          Ubah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan batuk dan nafas dalam.

Rasional   : Mencegah / menurunkan insiden komplikasi kulit / pernafasan.

g.         Konsul ahli terapi fisik / okupasi dan / atau rehabilitasi spesialis.

Rasional   : Berguna dalam membuat aktivitas iindividual / program latihan.

5.      Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer skunder akibat trauma jaringan.

Hasil yang diharapkan:

Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam.

Intervensi:

a.         Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas.

Rasional   : Pen atau kawat tidak dimasukkan melalui kulit yang terinfeksi, kemerahan atau abrasi.

b.         Kaji kulit, perhatikan keluhan peningkatan nyeri / rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase dan bau tak enak.

Rasional   : Dapat mengindikasikan timbulnya infeksi lokal /nekrosis jaringan yang dapat menimbulkan osteomielitis.

c.         Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase yang tak enak / asam.

Rasional   : Tanda perkiraan gas gangren.

d.        Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara.

Rasional   : Kekakuan otot, spasme tonik otot rahang, dan disfagia menunjukkan terjadinya tetanus.

e.         Berikan obat-obatan sesuai indikasi: antibiotik dan tetanus toksoid.

Rasional   : Dapat diberikan sebagai profilaksis.

Fokus intervensi pada klien amputasi menurut Doenges, et. al (2000: 787-795) adalah sebagai berikut:

1.    Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh.

Hasil yang diharapkan:

a.         Mulai menunjukkan adaptasi dan menyatakan penerimaan pada situasi diri (amputasi).

b.         Mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

c.         Membuat rencana nyata untuk adaptasi peran baru / perubahan peran.

Intervensi:

a.         Dorong ekspresi ketakutan, perasaan negatif, dan kehilangan bagian tubuh.

Rasional   : Ekspresi emosi membantu pasien mulai menerima kenyataan dan realitas hidup tanpa tungkai.

b.         Beri penguatan informasi pascaoperasi termasuk tipe / lokasi amputasi, tipe protesa, harapan tindakan operasi, termasuk kontrol nyeri dan rehabilitasi.

Rasional   : Memberikan kesempatan untuk menanyakan dan mengasimilasi informasi dan mulai menerima perubahan gambaran diri dan fungsi, yang dapat membantu penyembuhan.

c.         Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien.

Rasional   : Dukungan yang cukup dari orang terdekat dan teman dapat membantu proses rehabilitasi.

d.        Dorong partisipasi dalam akivitas sehari-hari. Berikan kesempatan untuk memandang / merawat puntung menggunakan waktu untuk untuk menunjukkan tanda positif penyembuhan.

Rasional   : Meningkatkan kemandirian dan meningkatkan harga diri.

e.         Berikan lingkungan yang terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah tentang seksualitas.

Rasional   : Mengidentifikasi tahap berduka / kebutuhan untuk intervensi.

f.          Perhatikan perilaku menarik diri. Membicarakan diri tentang hal yang negatif, penggunaan penyangkalan atau terus menerus melihat perubahan nyata /yang diterima.

Rasional   : Mengidentifikasi tahap berduka nyata/ yang diterima.

2.    Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik / jaringan dan trauma saraf.

Hasil yang diharapkan:

a.         Menyatakan nyeri hilang / terkontrol.

b.         Tampak rileks dan mampu tidur / istirahat dengan tepat.

c.         Menyatakan pemahaman tentang nyeri fantom dan metode untuk menghilangkannya.

Intervensi:

a.         Catat lokasi dan intensitas nyeri (skala 0-10). Selidiki perubahan karakteristik nyeri (kebas atau kesemutan).

Rasional   : Membantu dalam evaluasi kebutuhan dan keefektifan intervensi.

b.         Tinggikan bagian yang sakit dengan meninggilkan kaki tempat tidur atau menggunakan bantal / guling untuk amputasi tungkai atas.

Rasional   : Mengurangi terbentuknya edema dengan peningkatan alir balik vena, menurunkan kelelahan otot dan tekanan kulit / jaringan.

c.         Terima kenyataan sensasi fantom tungkai yang biasanya hilang dengan sendirinya.

Rasional   : Mengetahui sensasi ini memungkinkan pasien memahami fenomena normal ini yang dapat terjadi segera atau beberapa minggu pasca operasi.

d.        Berikan tindakan kenyamanan (contoh ubah posisi sering, pijatan punggung) dan aktivitas terapeutik. Dorong penggunaan teknik manajemen stress (contoh latihan nafas dalam, visualisasi) dan sentuhan terpeutik.

Rasional   : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dapat meningkatkan kemampuan koping dan dapat menurunkan terjadinya nyeri fantom pada tungkai.

e.         Berikan pijatan lembut pada puntung sesuai toleransi bila balutan telah dilepaskan.

Rasional   : Meningkatkan sirkulasi, menurunkan tegangan otot.

f.          Selidiki keluhan nyeri lokal / kemajuan yang tak hilang dengan analgetik.

Rasional   : Dapat mengidentifikasi terjadinya sindrom kompartemen.

g.         Berikan obat sesuai indikasi : analgetik dan relaksan otot.

Rasional   : Menurunkan nyeri dan spasme otot.

3.    Risiko tinggi perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah vena / arterial.

Hasil yang diharapkan:

Mempertahankan perfusi jaringan adekuat dibuktikan dengan nadi perifer teraba, kulit hangat / kering, dan penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi:

a.         Awasi tanda vital, palpasi nadi perifer, perhatikan kekuatan dan kesamaan antara ekstremitas yang sakit dan yang sehat.

Rasional   : Indikator umum status sirkulasi dan keadekuatan perfusi.

b.         Lakukan pengkajian neurovaskuler periodik, contoh sensasi, gerakan, nadi, warna kulit dan suhu.

Rasional   : Edema jaringan pasca operasi, pembentukan hematoma atau balutan terlalu ketat dapat mengganggu sirkulasi pada puntung mengakibatkan nekrosis.

c.         Inspeksi alat balutan / drainase, perhatikan karakteristik balutan.

Rasional   : Kehilangan darah terus menerus mengindikasikan kebutuhan untuk tambahan penggantian cairan dan evaluasi gangguan koagulasi.

d.        Berikan tekanan langsung pada sisi perdarahan bila terjadi perdarahan.

Rasional   : Tekanan langsung pada luka dapat diteruskan dengan penggunaan balutan serat pengaman dengan balutan elastis bila perdarahan terkontrol.

e.         Berikan cairan intravena / produk darah sesuai indikasi.

Rasional   : Mempertahankan volume sirkulasi untuk memaksimalkan perfusi.

4.    Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer skunder akibat trauma jaringan.

Hasil yang diharapkan:

Mencapai penyembuhan tepat waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan tidak demam.

Intervensi:

a.         Pertahankan teknik aseptik bila mengganti balutan / merawat luka.

Rasional   : Meminimalkan introduksi bakteri.

b.         Inspeksi balutan dan luka, perhatikan karakteristik drainase.

Rasional   : Deteksi dini terjadinya infeksi memberikan kesempatan untuk intervensi tepat waktu.

c.         Tutup balutan dengan plastik bila menggunakan pispot atau bila terjadi inkontinensia.

Rasional   : Mencegah kontaminasi pada amputasi.

d.        Buka puntung terhadap udara, pencucian dengan sabun ringan dan air setelah pembalutan dikontraindikasikan.

Rasional   : Mempertahankan kebersihan dan meminimalkan kontaminasi.

e.         Awasi tanda vital.

Rasional   : Peningkatan suhu / takikardi menunjukkan terjadinya infeksi.

f.          Berikan antibiotik sesuai indikasi.

Rasional   : Dapat digunakan sabagai profilaksis.

5.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan tungkai.

Hasil yang diharapkan:

a.         Menunjukkan keinginan berpartipasi dalam aktifitas.

b.         Mempertahankan posisi fungsi dibuktikan dengan tidak adanya kontraktur dan atropi otot.

c.         Menunjukkan teknik / perilaku yang memampukan beraktifitas.

Intervensi:

a.         Bantu latihan rentang gerak khusus untuk area yang sakit dan yang tidak sakit secara dini pada tahap pasca operasi.

Rasional   : Mencegah kontraktur dan perubahan bentuk yang dapat terjadi dengan cepat dan memperlambat penggunaan protesa.

b.         Dorong latihan aktif / isometrik untuk paha atas dan lengan atas.

Rasional   : Meningkatkan kekuatan otot untuk membantu ambulasi.

c.         Instruksikan pasien untuk berbaring dengan posisi tengkurap sesuai toleransi, sedikitnya dua kali sehari dengan bantal dibawah abdomen dan puntung ekstremitas bawah.

Rasional   : Menguatkan otot ekstensor dan mencegah kontraktur fleksi pada panggul.

d.        Tunjukkan / bantu teknik pemindahan dan penggunaan alat mobilitas (contoh kruk, atau walker).

Rasional   : Membantu perawatan diri dan kemandirian pasien.

e.         Bantu latihan ambulasi.

Rasional   : Menurunkan potensial untuk cedera. Ambulasi setelah amputasi tergantung waktu pemasangan protesa.

f.          Rujuk kepada tim rehabilitasi.

Rasional   : Memberikan bentuk latihan / program aktivitas untuk memenuhi kebutuhan dan kekuatan individu dan mengidentifikasi mobilitas fungsional membantu peningkatan kemandirian.