0 Hemothorax

Hemothorax adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-paru (rongga pleura). Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada.¹ Trauma misalnya² :
·           Luka tembus paru-paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada
·           Trauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet hemothorax oleh pembuluh internal.
Diathesis perdarahan seperti penyakit hemoragik bayi baru lahir atau purpura Henoch-Schönlein dapat menyebabkan spontan hemotoraks. Adenomatoid malformasi kongenital kistik: malformasi ini kadang-kadang mengalami komplikasi, seperti hemothorax².
Penyebab dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah intercostal atau arteri mammaria internal yang disebabkan oleh cedera tajam atau cedera tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi³.
Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Dapat juga terjadi pada pasien yang memiliki⁴:

·           Sebuah cacat pembekuan darah

·           Trauma tumpul dada

·           Kematian jaringan paru-paru  (paru-paru infark )

·           Kanker paru-paru atau pleura

·           Menusuk dada ( ketika senjata seperti pisau atau memotong peluru paru-paru )

·           Penempatan dari kateter vena sentral

·           Operasi jantung

·           Tuberkulosis

Hematoraks masif adalah terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc dalam rongga pleura. Penyebabnya adalah luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Selain itu juga dapat disebabkan cedera benda tumpul. Kehilangan darah dapat menyebabkan hipoksia³.

2.2     PATOFISIOLOGI
Pada trauma tumpul dada, tulang rusuk dapat menyayat jaringan paru-paru atau arteri, menyebabkan darah berkumpul di ruang pleura. Benda tajam seperti pisau atau peluru menembus paru-paru. mengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi atau menutupi thorax dan paru-paru. Pecahnya membran ini memungkinkan masuknya darah ke dalam rongga pleura. Setiap sisi toraks dapat menahan 30-40% dari volume darah seseorang⁵.
2.3      DIAGNOSIS
Dari pemeriksaan fisik didapatkan⁶:
Inspeksi      : ketinggalan gerak
Perkusi       : redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang paling rendah
Auskultasi  : vesikuler
 Sumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah² :

·        Tachypnea

·        Pada perkusi redup

·        Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan takikardia.

·        Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragic

Selain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen toraks akan didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang, bahkan pada hemotoraks masif akan didapatkan gambaran pulmo hilang¹.
2.4         PENANGANAN
Tujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan, dan menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura⁶. Penanganan pada hemotoraks adalah^3,5,6
1.        Resusitasi cairan.
Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemnberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotranfusi.bersamaan dengan pemberian infus dipasang pula chest tube ( WSD )³. 
2.        Pemasangan chest tube ( WSD ) ukuran besar agar darah pada toraks tersebut dapat cepat keluar sehingga tidak membeku didalam pleura. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks sebaiknya di terapi dengan chest tube kaliber besar. Chest tube tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah / cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik.³ WSD adalah suatu sistem drainase yang menggunakan air. Fungsi WSD sendiri adalah untuk mempertahankan tekanan negatif intrapleural / cavum pleura⁷.
Macam WSD adalah :
WSD aktif  : continous suction, gelembung berasal dari udara sistem.
WSD pasif  : gelembung udara berasal dari cavum toraks pasien.

Pemasangan WSD :
Setinggi SIC 5 – 6 sejajar dengan linea axillaris anterior pada sisi yang sakit .
1.         Persiapkan kulit dengan antiseptik
2.         Lakukan infiltratif kulit, otot  dan pleura dengan lidokain 1 % diruang sela iga yang sesuai, biasanya di sela iga ke 5 atau ke 6 pada garis mid axillaris.
3.         Perhatikan bahwa ujung jarum harus mencapai rongga pleura
4.         Hisap cairan dari rongga dada untuk memastikan diagnosis
5.         Buat incisi kecil dengan arah transversal tepat diatas iga, untuk menghindari melukai pembuluh darah di bagian bawah iga
6.         Dengan menggunan forceps arteri bengkok panjang, lakukan penetrasi pleura dan perlebar lubangnya
7.         Gunakan forceps yang sama untuk menjepit ujung selang dan dimasukkan ke dalam kulit
8.         Tutup kulit luka dengan jahitan terputus, dan selang tersebut di fiksasi dengan satu jahitan.
9.         Tinggalkan 1 jahitan tambahan berdekatan dengan selang tersebut tanpa dijahit, yang berguna untuk menutup luka setelah selang dicabut nanti. Tutup dengan selembar kasa hubungkan selang tersebut dengan sistem drainage tertutup air
10.     Tandai tinggi awal cairan dalam botol drainage.


3.        Thoracotomy
Torakotomi dilakukan bila dalam keadaan³ :
1.      Jika pada awal hematotoraks sudah keluar 1500ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera.
2.      Pada beberapa penderita pada awalnya darah yang keluar < 1500ml, tetapi perdarahan tetap berlangsung terus.
3.      Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200cc / jam dalam waktu 2 – 4 jam.
4.      Luka tembus toraks di daerah anterior, medial dari garis puting susu atau luka di daerah posterior, medial dari scapula harus dipertimbangkan kemungkinan diperlukannya torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus atau jantung yang potensial menjadi tamponade jantung.
Tranfusi darah diperlukan selam aada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan chest tube dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah ( artery / vena ) bukan merupakan indikator yang baik untuk di pakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi³.
Torakotomi sayatan yang dapat dilakukan di samping, di bawah lengan (aksilaris torakotomi); di bagian depan, melalui dada (rata-rata sternotomy); miring dari belakang ke samping (posterolateral torakotomi); atau di bawah payudara (anterolateral torakotomi) . Dalam beberapa kasus, dokter dapat membuat sayatan antara tulang rusuk (interkostal disebut pendekatan) untuk meminimalkan memotong tulang, saraf, dan otot. Sayatan dapat berkisar dari hanya di bawah 12.7 cm hingga 25 cm⁸.

1.5          KOMPLIKASI

Komplikasi dapat berupa⁴  :

1.        Kegagalan pernafasan

2.        Kematian

3.        Fibrosis atau parut dari membran pleura

4.        Syok
Perbedaan tekanan yang didirikan di rongga dada oleh gerakan diafragma (otot besar di dasar toraks) memungkinkan paru-paru untuk memperluas dan kontak. Jika tekanan dalam rongga dada berubah tiba-tiba, paru-paru bisa kolaps. Setiap cairan yang mengumpul di rongga menempatkan pasien pada risiko infeksi dan mengurangi fungsi paru-paru, atau bahkan kehancuran (disebut pneumotoraks ).